	제2019 – 8호	가정 통신문	경기예술고등학교
경기예술고등학교는 전공실기․학습지도 및 인성교육에 최선을 다하는 학교입니다.
2019년 건강상태 조사 및 응급이송 동의서

새봄을 맞이하여 댁내에 건강과 안녕을 기원합니다.

귀 댁 자녀의 건강한 학교생활에 도움을 주고자 건강상태를 조사하고자 합니다.

질병이 있거나 신체에 이상이 있는 학생은 교내 학습지도 및 생활지도에 참고하고자 하오니 상세하게    기재하여 주시기 바랍니다. 또한 조사내용과 연락처는 응급상황 시 연락수단이 되므로 정확하게 기재    하여 주시고, 기록된 내용은 건강한 학교생활을 위한 근거자료로만 활용이 되고 비밀이 보장됨을 알려    드립니다. 조사서를 3월 11일(월)까지 담임 선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

※개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 이 용 목 적: 건강관리 및 응급상황 발생 대비

아래 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.

동의하지 않습니다.

2. 보유 및 이용기간: 2019.정보수집일~2020.2.29. 이용 후 파기

3. 개인정보항목: 학년, 반, 성별, 학생/학부모명, 학생/학부모 전화번호, 민감정보(질환 등)

학년	반	번호		성별	학생 이름	보호자 성명	응급상황 시 전화번호
							보호자1
자주 이용하는 병원 (부천소재 병원만)			병원명 :				보호자2
							학생

질 병	해당사항만 O 표				건강문제로 학교생활에 지장이 있는 경우 기록 바람
	병명	완치	현재 치료 중
천식					학교에서 알아야 할 사항 ( 제한해야 할 활동이나 주의 사항을 구체적으로 기록해주세요.) ==>
결핵
위장계통
디스크, 요통
고혈압
심장병
청력장애 및 시력장애
정신과 질환 및 우울증
당뇨
간질 및 경련
심한 아토피
신장질환
백혈병, 재생불량성 빈혈
뇌종양, 소아암
입원, 수술 경험 및 치료 내용

▶ 현재 건강문제로 인한 학교생활에 지장 없음 ======> (           )    ☞ 뒷면으로

☞ 뒷면 계속

학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서

교내 응급환자 관리에 대한 안내를 드리고, 협조를 구하고자 합니다.

청소년기는 호기심이 강하고, 신체움직임이 활발하여 학교생활 중 불의의 사고 등 응급상황이 발생하기 쉽습니다. 이에 학교생활 중 발생하는 응급상황에 대한 신속하고 체계적인 구급처치 및 후송체계가 필요한 실정이어서 아래와 같은 내용의 교내 응급환자 관리에 대한 절차를 알려드리고, 이에 대한 동의서를 받고자 하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

<학교 내 환자 관리 절차 안내>

1. 보건실에서 적절한 조치를 취하고 난 후에도 병원 진료가 필요한 경우, 보호자에게 연락하여   보호자 동행 하에 병원진료를 받도록 하고 있습니다.

2. 위급한 상황에서는 보호자와 연락 후 교사가 동행하여 인근 병원으로 후송합니다.

자주 가는 병원이나 진료를 받고 있는 병원이 있으면 알려주시기 바랍니다.

3. 필요한 경우 119구조대에 연락할 것이며 본교에서 가까운 의료기관이나, 부모님이 정하신     의료기관으로 신속히 응급 후송할 것입니다.

◈ 학교 내 응급 환자 관리에 대한 동의서 ◈

만약 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 학생 보호자께 연락드릴 것이며, 만약 연락이 안 될 경우 신속한 응급처치를 위해 2,3번의 절차에 따라 학교 인근의 병원으로 학생을 후송하는데 동의합니다.

□ 예         □ 아니오

보호자 성명 :                (인)

2019. 3. 6.

2019. 3. 6.

경기예술고등학교장