	제2021-246호	가정 통신문	경기예술고등학교 담당 : 보건실
경기예술고등학교는 전공실기․학습지도 및 인성교육에 최선을 다하는 학교입니다.
2022년 건강상태 파악 및 응급처치 동의서

학부모님 안녕하십니까?

본교에서는 학생들의 효율적인 건강관리를 위하여 건강조사를 실시하고자 합니다.

학교에서 알고 참고해야 할 건강상 문제가 있다면 학부모님께서는 가능한 자세히 적으셔서

3. 3.(목)까지 담임선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

1. 인적사항

학년	반	번호	학생 이름	응급상황 시 연락처
				학생 연락처: 보호자 연락처:

2. 코로나19 감염병 관련 ‘소아청소년 고위험 기저질환자’에 해당합니까?

□예   □아니오 (□표시)  ▸병명:

고위험 기저질환 기준

⦁내분비계 질환: 당뇨(유형무관)/ 고도비만{BMI 35이상: 몸무게(Kg)/신장×신장(m)}

/뇌하수체 기능저하증/ 부신기능저하증

⦁심혈관 질환: 혈역학적으로 의미있는 문제가 있는 선천성 및 후천성 심장병

⦁만성 신장 질환: 만성 신장 질환/ 만성신부전 (eGFR<60 ml/min)

⦁만성 호흡기 질환: 중증 천식/ 만성 호흡기 질환(간질성 폐질환, 낭성 섬유증, 폐쇄성 세기관지염 등)

⦁만성 신경계 질환: 신경장애/ 뇌성마비/ 근이영양증을 포함한 신경근 질환

/ 신경계 또는 근육의 유전성 및 퇴행성 질환/ 호흡저하(hypoventilation)와 관련된 기타 질환

⦁면역저하질환: 장기이식환자(신장이식, 면역억제치료 중 - 신증후군, 만성사구체신염 등)

/자가면역 또는 자가염증성 류마티스 환자/ 일차성(선천)면역결핍증 환자/ 면역억제치료자

/비장절제 또는 기능적 무비증/ Sickle Cell disease/Thalassemia (국내 희귀)

3. 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (예, 뇌전증, 암, 당뇨, 가와사키병, 심장질환 등)

선천성질병, 만성질환, 희귀질환 등으로 현재 관리가 필요하거나 정기검사 중인 경우에 해당합니까?

□예   □아니오 (□표시)    ▸병명:

▸현재 상태 및 주의사항:

▸약물치료, 수술, 정기검진 여부:

4. 현재 신체장애(시력, 청력, 언어장애 포함)나 정신 장애 및 기타의 장애를 가지고 있습니까?

기타 수업에 지장이 있어 배려가 필요한 경우가 있습니까?

□예 □아니오 (□표시)    ▸병명:

▸현재 상태 및 주의사항:

5. 알레르기성 질환이 있습니까? (예시: 알레르기성 결막염, 아토피 피부염, 알레르기성 비염,

기관지 천식, 알레르기성 장염, 아나필락시스 등)

□예 □아니오 (□표시)    ▸병명:

▸알레르기 반응 물질, 증상, 주의사항:

▸약물치료 여부: □예 □아니오 (□표시) 약품명:                      ⇨ 뒷장을 보세요

개인정보 활용 및 응급처치 동의서

□ 개인정보 활용 안내 및 동의

▪ 개인정보항목: 학년 반, 번호, 이름, 건강정보

▪ 보유목적: 응급환자 관리

▪ 보유 및 이용 기간: 1년

위 사항의 개인정보 제공에 동의합니다. 동의 시 √표시해주세요.

※ 동의서 미제출시 학교의 지침에 동의한 것으로 간주합니다.

□ 동의    □ 비동의

□ 응급처치 동의서

▪ 학생이 학습활동 중 상해를 입어 병원의뢰가 필요한 경우, 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 보호자(학부모)께 연락하여 보호자가 병원에 데리고 가는 것을 원칙으로 합니다. 단, 응급상황이거나 연락이 안 될 경우 인근 병원이나 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송함에 동의합니다.

▪ 학교에서의 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우, 신속한 응급처치가 이루어질 수 있도록 투약(해열 진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품) 및 응급처치 절차에 대한 권한을 학교에 위임할 것에 동의합니다.

동의 시 √표시해주세요.

※ 동의서 미제출시 학교의 지침에 동의한 것으로 간주합니다.

□ 동의    □ 비동의

학부모 성함 :               서명 또는 (인)

2022. 3. 2.

직인

생략

경기예술고등학교장